Prevenção de erros com medicamentos num hospital

Espírito Santo, Margarida; Campos, Paula; Neves, Cristel

http://hdl.handle.net/10400.1/12304

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Authors

Espírito Santo, Margarida

Campos, Paula

Neves, Cristel

Abstract(s)

Os erros de medicação são atualmente considerados um problema de saúde pública, pois mesmo considerando que grande parte não cause danos aos pacientes, demonstram fragilidade no processo de trabalho e indicam uma relação direta com riscos maiores de ocorrências de acidentes graves.(1,2) OBJECTIVOS: Identificar medicamentos que possam levar a situações de erro na dispensa ou administração, e em particular medicamentos que apresentem elevado risco de provocar um evento mortal aquando da sua troca, e sugerir medidas preventivas que possam minimizar a sua ocorrência. MÉTODOS: Procedeu-se à análise da lista dos medicamentos fornecida pelos serviços farmacêuticos, identificando os que apresentavam fonéticas semelhantes entre si, diversas dosagens para a mesma substância ativa, mais do que uma forma farmacêutica (FF), e ainda os medicamentos potencialmente perigosos (MPP).(3) RESULTADOS: Da lista de medicamentos analisados (n=530), verificou-se que 16,4% apresentavam fonéticas semelhantes entre si. Para evitar trocas nestes medicamentos, foi sugerido enfatizar as diferenças entre os nomes dos medicamentos, através da colocação destas sílabas em letra maiúscula. Cerca de 42,6% dos medicamentos apresentava mais do que uma dosagem disponível, e 19,8% apresentava mais do que uma FF. Sugeriu-se que cada dosagem fosse destacada com uma cor específica, verde (mais baixa), laranja (intermédia-alta), amarelo (intermédia-baixa) ou vermelho (mais alta). Para medicamentos com apenas uma dosagem a cor utilizada seria o azul. Dos medicamentos analisados, verificou-se ainda que 24,7% são MPP. Foi sugerido que estes MPP sejam armazenados em local diferenciado, e que sejam identificados com sinalética especifica de alerta. CONCLUSÕES: Para prevenir erros de medicação assim como garantir o uso racional e seguro dos medicamentos, é fundamental que exista uma interação entre o pessoal do serviço farmacêutico e dos enfermeiros. A maioria dos erros pode ser evitada se existir um sistema de distribuição que permita identificar o medicamento correto a dispensar e a administrar. BIBLIOGRAFIA: 1. JÚNIOR, D. Erro medicamentoso em cuidados de saúde primários e secundários: dimensão, causas e estratégias de prevenção. Rev Port Saúde Pública; Vol. 10 (2010), p. 40-46. 2. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm. Vol. 50 (1993), p. 305-314. 3. ISMP's List of High-Alert Medications [homepage da internet]; Institute for Safe Medication Practices. (consult. a 18.09.2013). Disponível em: http://www.ismp.org.